１．保険でできる矯正治療があるのか？
２．自分が該当するのか？意外と自分のことでもわかっていない、見逃されがちな例
３．保険診療の勘違い・・・聞きかじり、記憶違い、思い込み
４．保険で治療を受ける際に気をつけたいこと
１．保険でできる矯正治療があるのか？
あります。ただし、特定の条件に該当する場合にかぎります。
そもそも保険による医療は、国によって定められた範囲の症例に適応され、美容整形や見た目のよい歯の被せなど、健康な日常生活を送るのに直接的に支障のないプラスアルファ的な治療には適応されにくい傾向があります。
基本的には矯正治療もこの範囲に相当し、保険は適応されません。歯並びが多少出っ歯や凸凹でも物を噛むのには支障はないからということです。
しかし、物を噛めないくらい歯並びが悪かったら？
普通の矯正治療だけでは治せないくらい顎のズレが大きい人、口蓋裂といって、生まれつき上顎の骨が割れていて歯もよく生えることが出来ない人、また直接歯や顎の疾患ではありませんが先天性の全身疾患が原因で歯や顎に影響をおよぼすような症例ばど、前述のように特定の条件に該当する場合、保険の適応になります。
2024現在の法律では下記の場合に限り保険診療の対象となります。（以下、日本矯正歯科学会公式ホームページより抜粋）
- 別に厚生労働大臣が定める疾患」に起因した咬合異常に対する矯正歯科治療
- 前歯及び小臼歯の永久歯のうち3歯以上の萌出不全に起因した咬合異常（埋伏歯開窓術を必要とするものに限る。）に対する矯正歯科治療
- 顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る）の手術前・後の矯正歯科治療
なお、これら保険適用される矯正歯科治療を行える医療機関は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関のみになります。この保険医療機関の名簿に関しては、地方厚生局ホームページに最新の情報が掲載されております。
①の「別に厚生労働大臣が定める疾患」に起因した咬合異常に関しましては、以下をご参照ください。
矯正歯科治療が保険診療の適用になる場合とは | 公益社団法人 日本矯正歯科学会 (jos.gr.jp)
厚生労働大臣が定める疾患の一つ 口蓋裂症例の口腔内：重度の叢生が見られる
２．自分が保険適応症例に該当するのか？増え続ける適応疾患 意外と自分のことでもわかっていない、見逃されがちな例
さて、「物を噛めないくらい歯並びが悪かったら」といっても、本人の主観で「咬みにくいから保険の適応にしてください」というわけにはいきません。なにしろ日本の保険制度は増え続ける医療費で常に財源不足なのですから。
ですので、保険の適応には、「明確に疾患名の診断がつく」ということが必要です。
この保険適応になる疾患は上記の通りなのですが、ここで気をつけたいのは、これらの保険適応疾患に自分が該当しているのか、本人も家族も気づいていない場合があるということです。
まず、顎変形症について。
顎変形症とは、顎の骨の位置のズレや変形など、顎の不具合が根本的な原因となって、噛み合わせの問題などが生じる疾患です。顎口腔機能診断施設に指定されている医療機関で診断し、顎変形症であることが認定され、規定の外科手術を含んだ治療を行えば、健康保険の適用の対象となります。自分では、そこまで深刻な疾患とは自覚していなくても、認定される可能性があるので、まずは歯医者さんに相談してみましょう。
後述する保険適応の先天性の疾患は医師側が一定の医学的診断基準によって診断を下すのですが、顎変形症の場合は実際に治療する矯正歯科医が診断名をくだします。この場合ある程度患者さん側の主観も影響してきます。たとえば、受け口の患者さんが来院されたとして、その症例がどうやっても通常の矯正治療だけでは治療がむずかしい場合と、ぎりぎり手術なしでも治療できるかどうかのボーダーラインくらいの症例の場合があります。
検査の結果を分析して、その症例によって手術を併用した場合と、矯正のみで治療した場合の、治療後の違いや治療中のメリットとデメリットなどをよく説明し、患者さん本人と相談の上で治療の方向を決定します。患者さん本人が顔貌の骨格的な改善を希望し、手術を併用して矯正治療することを承諾された場合に、診断名が「顎変形症」となり保険適応となります。
顎変形症の診断を受けた下顎前突症例の口元
つづいて厚生労働大臣が定める、歯やあごに異常が現れる先天疾患について
この保険適応疾患は約2年に一度のペースで見直されて増加しており、２００７年にはわずか１０疾患でしたが、２０１７年では５５疾患でその後も増加をつづけております。つまりお子さんが何らかの疾患の診断を受けたときには適応でなかった疾患も、いつのまにか保険適応になっている可能性がありますので、一度先ほどのサイトの下部にある疾患リストを確認してみましょう。
矯正歯科治療が保険診療の適用になる場合とは | 公益社団法人 日本矯正歯科学会 (jos.gr.jp)
先天性の疾患というと生まれつき見た目にもすぐわかるような奇形的な外見特質をイメージしやすいのですが、決してそうとばかりではありません。疾患自体がある程度成長しないとわからない場合がありますし、逆に出生時に診断されていても、その後特に問題なく成長したためご家族も忘れてしまっている場合もあります。歯やあごに異常があらわれるといっても、そのあらわれ方は個人差があり、人によっては比較的軽度の場合もあり、本人に自覚がない場合もあるのです。
保険適応疾患の一つピエールロバン症候群の口腔内：先ほどの口蓋裂と比べるとかなり軽度の叢生
＊ピエール・ロバン症候群
＊シルバー・ラッセル症候群（Silver-Russell Syndrome: SRS）
３．保険診療の勘違い・・・聞きかじり、記憶違い、思い込み
さて、今回この保険について書くことになったきっかけですが、患者さんとのお話のなかで、「最近、保険で矯正してる子、多いですよね～」といわれたことです。
確かに保険適応疾患はふえていますが、そもそもその先天性疾患自体、出現頻度がそう高いものではないので、（口蓋裂で５００人に1人くらい、ラッセルシルバー症候群になると日本全国で５００～１０００人くらい）「？？」と思ったのですが、その後も別件ですが、お電話で初めての方から「保険で矯正をやっていますか？」という問い合わせがあり、「やっていますが、適応になるのは先天性疾患がある場合と手術を併用する場合です」とお伝えするとすぐに切れてしまいました。
・・・どうも、お二人とも普通の矯正も保険でできる歯科医院があると思われている様子です。
保険診療は国の法律でさだめられている以上、例外はありえません。
気になったので、インターネットで保険適応の矯正治療と、その認知度について調べてみたりしたのですが、どうやら、一般の虫歯などの保険診療を主におこなっている歯医者で矯正治療を受けている患者さんで、矯正治療も保険で受けていると勘違いしている方がいるようです。
保険診療を主にしている歯科では、基本的に保険証の提示を求められます。またそういった一般歯科が主の医院では矯正治療も既成のマウスピースなどを使った小額の簡単な矯正のみを行う場合があり、結果、「保険証をだしている」「治療費の額が低い」ということで、保険で矯正治療を受けていると、本人ですら勘違いしている場合があるようです。
インターネット上のサイトでも、きちんとした公のサイトでは保険についておおむね正しく書いてあるのですが、質問サイトでの質問やその回答にはあいまいなものや勘違いしたものもかなりあり、ひどいものになると、ベストアンサーが「自費診療はぼったくり医師のやることだ」といったものもある始末で、「ぼったくり」は極端な例ですが、善意の回答でも回答者自身が勘違いしていたり、個人の経験のみに基づいた思い込みの回答もあり、質問サイトのマイナスの一面を感じました。たしかに専門的なサイトを読むのはめんどうかも知れませんが、安易に都合のよい回答のみを鵜呑みにするのは気をつけましょう。
４．保険で治療を受ける際に気をつけたいこと
保険適応疾患に該当すればだれでもどこでも保険で治療できるかというと、そうではありません。以下に保険で矯正治療を受ける際に気をつけたいことをまとめましたので、参考になさってください。
１） 矯正治療する歯医者が国の指定機関であること
顎変形症 → 顎口腔機能（がくこうくうきのう）の施設